برجاء ملئ الإستمارة أدناه إﺳﻢ ﺻﺎﺣﺐ اﻟﻨﺸﺎط اﺳﻢ اﻟﺸﻬﺮة ( إن وﺟﺪ ) الجنسية رﻗﻢ اﻟﺒﻄﺎﻗﺔ ( اﻟﺸﺨﺼﻴﺔ / اﻟﻌﺎﺋﻠﻴﺔ / اﻟﺮﻗﻢ اﻟﻘﻮﻣﻰ / ﺟﻮاز اﻟﺴﻔﺮ) ﺳﺠﻞ ﻣﺪﻧﻰ اﺳﻢ اﻟﻤﻨﺸﺄة اﻻﺳﻢ اﻟﺘﺠﺎرى اﺳﻢ اﻟﻤﺪﻳﺮ اﻟﻤﺴﺌﻮل اﻟﻌﻨﻮان اﻟﻘﺎﻧﻮﻧﻰ ( اﻟﻤﺤﻞ اﻟﻤﺨﺘﺎر ) اﻟﻤﺤﺎﻓﻈﺔ رقم التليفون رقم المحمول رقم الفاكس ﻧﻮع اﻟﻨﺸﺎط / اﻷﻧﺸﻄﺔ رﻗﻢ وﺗﺎرﻳﺦ اﻟﻘﻴﺪ ﺑﺎﻟﺴﺠﻞ اﻟﺘﺠﺎرى رﻗﻢ اﻟﺒﻄﺎﻗﺔ اﻟﻀﺮﻳﺒﻴﺔ مأمورية رﻗﻢ وﺗﺎرﻳﺦ اﻟﺘﺴﺠﻴﻞ ﻟﺪى ﻣﺼﻠﺤﺔ اﻟﻀﺮاﺋﺐ ﻋﻠﻰ اﻟﻤﺒﻴﻌﺎت رﻗﻢ وﺗﺎرﻳﺦ اﻟﻘﻴﺪ ﻓﻰ اﻟﺴﺠﻞ اﻟﻘﺎﻧﻮﻧﻰ اﻟﻤﺮﺗﺒﻂ ﺑﻨﻮﻋﻴﺔ اﻟﻨﺸﺎط اﻟﺒﻨﻮك اﻟﺘﻰ ﻳﺘﻌﺎﻣﻞ ﻣﻌﻬﺎ ﺻﺎﺣﺐ اﻟﻨﺸﺎط البنك العنوان المحافظة البنك العنوان المحافظة
